Behandelingen

05 Dysplasie

Dysplasie van het heupgewricht is een diagnose waarbij de kom van de heup onderontwikkeld is. Hierdoor is de heupkop onvoldoende overdekt. Door radiografische meting kunnen we de ernst van deze dysplasie bepalen, waarbij in zeer ernstige vorm er een luxatie van het heupgewricht (ontwrichting van de heupkop tov de heupkom) optreedt.

Dysplasie is een diagnose die best vroegtijdig en vlak na de geboorte gesteld wordt. Kinderartsen screening pasgeborenen hierop.

De diagnose van een heupdysplasie of heupluxatie na de geboorte is klinisch en echografisch. Op latere leeftijd (vanaf 6 maanden) kunnen klassieke radiografiën verricht worden.

Op adolescente en jong volwassen leeftijd wordt dysplasie soms laattijdig gediagnosticeerd. De diagnose hier is klinisch, en een klassieke radiografie van het bekken is meestal voldoende voor de diagnose.

  1. Pijn van het heupgewricht, meestal in de liesstreek (kraakbeenlijden, labrum letsel, beginnende artrose, botoedeem)
  2. Pijn buiten het gewricht, door spiervermoeidheid (‘fatigue’).  Dit wordt verklaard door gluteale spieroverbelasting als gevolg van de ongunstige biomechanica van dysplastische heupen ten opzichte van een normale heup

Pasgeborenen:

Bij een vroegtijdige diagnose (na de geboorte) kan dit in de meeste gevallen eenvoudig behandeld worden met een apparaat (spreidbroekje), zodat tijdens de groei een normale ontwikkeling van de heupkom kan optreden tegen de leeftijd dat het kind zich motorisch verder ontwikkelt (kruipen, stappen). In zeldzame gevallen (bij ontwrichting) dient de heup met manipulatie terug in de kom geplaatst te worden en wordt nadien een gipsimmobilisatie voorzien. Bij niet reduceerbare heupen kan operatieve behandeling met open reductie noodzakelijk zijn.

  • De behandeling kan op volwassen leeftijd kan conservatief zijn door medicatie, activiteitsaanpassing en kinésitherapie met vooral nadruk op spierversterkende oefeningen en rug bekken stabilisatie.
  • Semi invasieve behandeling kan door een gewrichtsinfiltratie.
  • Operatieve behandeling bestaat uit heupartroscopie (diagnostisch of bij labrumscheuren) of uit een corrigerende osteotomie (periacetabulaire osteotomie, waarbij het bekken rond de heupkom wordt gebroken en er een correctie wordt uitgevoerd van de positie van de heupkom over de heupkop).  Dergelijke chirurgie bij jongvolwassenen is een technisch complexe ingreep met complicatie risico’s en wordt slechts in enkele gespecialiseerde centra uitgevoerd.
  • Indien de heup echter door de dysplasie reeds slijtage vertoont zal de enige oplossing een heupprothese zijn, waarbij de relatief jonge leeftijd van deze patiënten geen contra indicatie is doch de kans op revisie ingrepen op latere leeftijd zeer reëel is.

06 Impingement

De impingement problematiek is niet specifiek heupgebonden, dit kan optreden in elk gewricht en wijst op een vernauwing van de gewrichtsruimte om welke reden dan ook waarbij er een sneller contact optreedt tussen de twee botten. In het heupgewricht is er dan een sneller contact tussen het femur (heupkop) en het acetabulum (de heupkom), waarbij men een bewegingsbeperking in een bepaalde bewegingsamplitudo gaat ervaren. Heupimpingement leidt vaak tot het ontstaan van geassocieerde letsels zoals labrumscheuren en kraakbeenletsels en in een verder stadium heupartrose. Ieder artrotisch gewricht zal door vorming van osteofyten (beenwoekeringen aan de rand van het gewricht) impingment vertonen.

Een grondige anamnese (vraagstelling, gesprek) en klinisch onderzoek gaat vooraf aan de diagnose van impingement. Klinisch zijn er typische impingement testen beschikbaar.

Er bestaan 2 types van impingement: CAM en Pincer impingement (zie afbeeldingen)

Specifieke röntgenopnames zijn nodig , eventueel aangevuld met een scan (CT, MRI), dit om eventueel geassocieerde letsels te kunnen vaststellen.

  • liespijn
  • pijn en beperking bij diep plooien (bv bij sporten, autorijden, zitten in diepe zetel...)
    • Conservatieve behandeling zo lang mogelijk: infiltratie, kinesitherapie.
    • Operatieve behandeling: artroscopie (kijkoperatie) of open chirurgische behandeling, In ver gevorderd stadium met artrose en op oudere leeftijd is een totale heupprothese eventueel aangewezen.

    01 Heupartrose

    Het kraakbeen zorgt door zijn beschermend en schokdempend effect voor een soepele en pijnvrije beweging van het gewricht. Bij slijtage van het kraakbeen (artrose) ontstaat er een pijnlijke bot op bot wrijving.

    Indien conservatieve maatregelen niet helpen en er een ernstige artrose (slijtage) van de heup aanwezig is, dringt een operatieve ingreep zich op, namelijk een totale heupprothese (THP). Binnen onze dienst zijn we gespecialiseerd in het plaatsen van Totale Heupprothesen via een spiersparende benadering (Direct Anterieure Approach-DAA). Bij de DAA THP wordt er een incisie gemaakt in de voorzijde van de dij ,net onder de liesplooi (zie afbeeldingen)

    Het heupgewricht wordt dan volledig spiersparend benaderd, dwz geen enkele spier wordt hierbij losgemaakt of gekwetst. De versleten heup wordt dan vervangen door een totale heupprothese (zie afbeeldingen)

    De heupprothese bestaat uit 2 delen:

    • De steel en kop: de eigen heupkop wordt afgezaagd, er komt een steel in het dijbeen en hierop wordt de nieuwe kop geplaatst. De steel is gemaakt van titanium en de kop van keramiek.
    • De kom: de kom wordt vastgemaakt in het bekken. De kom is gemaakt van titanium waarin een inlegcomponent van keramiek of kunststof (polyethyleen) geplaatst wordt.

    Er zijn twee verschillende fixatie-methoden voor heupprothesen:

    • De gecementeerde prothese: hierbij worden de componenten met botcement vastgezet (vooral bij botontkalking, oudere patiënten).
    • De ongecementeerde prothese: hierbij groeit het bot vast in de de kom en de steel. Dit is de meest gebruikte fixatiemethode.

    De keuze voor een ingroei- of gecementeerde heup wordt bepaald door de chirurg adhv de radiografische opnames en de peroperatieve bevindingen. Het heeft geen invloed op de postoperatieve revalidatie of de hospitalisatieduur.

    De ingreep zelf duurt gemiddeld 1 uur

    U verblijft ongeveer 1,5 uur in de operatiekamer. Vervolgens verblijft u ongeveer 3 uur in de ontwaakruimte om bij te komen van de verdoving. Een verpleegkundige houdt dan nauwgezet uw bloeddruk, hartslag en pijn in de gaten. Daarna wordt u teruggebracht naar de verpleegafdeling. Uw benen moeten wel volledig ontwaakt zijn van de anesthesie.

    Als U na de operatie weer op de verpleegafdeling bent, heeft u nog een infuus.

    De spiersparende techniek heeft ertoe geleid dat het plaatsen van een kunstheup vandaag minder ingrijpend is dan voorheen. Patiënten zijn sneller thuis, hernemen sneller hun dagelijks activiteiten en kunnen sneller trachten te vergeten dat ze met een heupprothese rondlopen.

    Deze techniek brengt zeer veel voordelen voor de patiënten met zich mee:

    • beperkt bloedverlies
    • geen spierschade
    • kleiner litteken
    • hogere nauwkeurigheid in positionering van prothese
    • zeer beperkt luxatierisico (0,05-0,1% tov 0,5 tot 2% bij andere operatietechnieken)
    • kortere opname duur van 1 tot 2 nachten, meestal bepaald door de leeftijd en de fysieke fitheid van de patient
    • onmiddellijke steunname
    • kortere revalidatieperiode
    • geen restricties qua mobiliteit en slaappatroon (op de zij slapen)

    Meer info kan u bekijken via deze presentatie

    • Liespijn, uitstralend naar de dij en de knie (gerefereerde pijn)
    • Pijn in de bil
    • Startpijn
    • Ochtendstijfheid
    • Verminderde wandelafstand
    • Verminderde beweeglijkheid van het heupgewricht
    • Manken
    • Pijn bij trappen doen
    • Schoenen/sokken aan/uitdoen gaat moeizaam
    • Nachtelijke pijn
    • Pijn bij in/uit de wagen stappen
    • Doorzakkingsgevoel
    • Krakend gevoel in de lies/heup

    Deze symptomen kunnen wisselend zijn in intensiteit en lokalisatie (zie afbeelding)

    • Een grondige gesprek en klinisch onderzoek zal door de orthopedisch chirurg uitgevoerd worden op de consultatie
    • Enkele technische onderzoeken, zoals RX bekken en heup, zullen uitgevoerd worden ter bevestiging. Eventueel aangevuld met botscan/SPECT CT, MRI.

    Conservatieve behandeling: 

    • Rust, krukken
    • Medicatie (pijnstillers en ontstekingsremmers)
    • Kinesitherapie

    Heupinfiltratie:

    • Proefinfiltratie: indien er twijfel bestaat of de pijnklachten van het heupgewricht komen dan wel van een andere plaats bijvoorbeeld de onderrug, wordt een proefinfiltratie van het het heupgewricht uitgevoerd. Hierbij wordt een corticoidenpreparaat met een verdovend product in het heupgewricht ingespoten. Dit kan op consultatie of in operatiezaal gebeuren (onder radioscopie geleide). 4-6 Weken na de infiltratie zal de orthopedisch chirurg controleren of de pijnklachten al dan niet beter zijn en zal de volgende stap in de behandeling besproken worden
    • Behandelend: een infiltratie van de heup kan ook als conservatieve behandeling worden gezien bv bij jonge patiënten met beginnende heupartrose. Hierbij kan dan een corticoidenpreparaat/ verdovend product gebruikt worden of een hyaluronzuurpraparaat ter ondersteuning van het kraakbeen.

    02 Avasculaire necrose

    Avasculaire necrose (of botinfarct) (zie afbeelding) van de heupkop is het proces waarbij de heupkop een verminderde bloedtoevoer krijgt en geleidelijk afsterft. Dit kan veroorzaakt worden door een trombose, roken, overmatig alcoholgebruik, een fractuur, heupluxatie, suikerziekte, Cortisone gebruik,.… De heupkop gaat geleidelijk aan inzakken/misvormen hetgeen dan uiteindelijk leidt tot secundaire artrose van de heup en pijn in de lies veroorzaakt. Bij verregaande schade aan de heup zal het plaatsen van een totale heupprothese via spiersparende toegangsweg onvermijdelijk zijn.

    De revalidatie na een operatieve behandeling van avasculaire necrose hangt af van de aard van de ingreep.

    • Forage: zes weken plantair contact met 2 krukken, kinesitherapie en ontstekingsremmende medicatie
    • Indien een totale heupprothese wordt geplaatst, zal een snelle steunname toegestaan worden (cfr revalidatieschema na totale heupprothese bij primaire artrose)

    Avasculaire necrose kan zowel niet-operatief of operatief behandeld worden.

    Niet-operatieve behandeling

    • Krukken.
    • Pijnstillers en ontstekingsremmers
    • Anti-osteoporose medicatie
    • Kinesitherapie

    Operatieve behandeling

    • Decompressie (forage) van de heupkop: de chirurg boort gaten in het stuk bot waar er geen bloedtoevoer meer is. Op die manier vermindert de druk op de heup waardoor de pijnklachten afnemen. Dit kan enkel indien de heupkop nog niet is ingezakt.
    • Totale heupprothese DAA: als de aantasting van het heupbeen en het kraakbeen uitgesproken is , gaat men over tot een heupprothese via spiersparende, direct anterieure toegang.

    Een grondig onderzoek is nodig om een diagnose te stellen

    Een grondige anamnese (vragenstelling, gesprek) en klinisch onderzoek gaat vooraf aan het stellen van de diagnose van avasculaire necrose. 

    Om een vroegtijdige diagnose te kunnen stellen van een botinfarct is een klassieke radiografie meestal niet voldoende en dient er een botscan of MRI scan te worden uitgevoerd.

    Welke behandeling van avasculaire necrose er zal worden uitgevoerd, hangt af van de ernst van het letsel en de mate waarin U lijdt onder uw klachten.

    Pijn en bewegingsbelemmering zijn de belangrijkste symptomen van avasculaire necrose

    Het meest vroegtijdige symptoom van avasculaire necrose is een onverklaarbare nachtelijke pijn en pijn bij het steunen. Deze pijn wordt gevoeld in de bilstreek, in de lies en kan uitstralen over de dij. Het is een ontstekingspijn die erg uitgesproken kan zijn. Naarmate het letsel toeneemt, zal men gaan manken en zal de heup ook stijver worden

    03 Heupfractuur

    Patiënten met een heupfractuur komen meestal binnen via de dienst spoedgevallen en zullen behandeld worden door de orthopedist van wacht. De overgrote meerderheid van de patiënten zijn bejaarden met botontkalking.

    Er zijn verscheidene type van heupfracturen. Het belangrijkste onderscheid in heupfracturen is indien de heup gebroken is:

    Binnen in het kapsel

    De eerste groep wordt behandeld door schroeven (bij onverplaatste breuken) of door een heupprothese (bij verplaatste breuken).

    Buiten het kapsel

      De tweede groep, waarbij de heupbreuk buiten het kapsel is opgetreden, wordt steeds behandeld dmv osteosynthese (plaat en schroeven op het dijbeen of pin met schroef in het dijbeenkanaal).

      De behandeling met osteosynthese (plaat en schroeven of dijbeennagel) wordt uitgevoerd door de orthopedist van wacht. De behandeling door heupprothese wordt steeds uitgevoerd door de artsen van de heupeenheid.

      In de postoperatieve fase en revalidatie worden de bejaarde patientenpopulatie gevolgd door de orthogeriater (internist), die de patienten opvolgt voor de revalidatie doch ook medisch onderzoekt en opvolgt.

      Bij bejaarde patienten is de heupfraktuur meestal een gevolg van algemene fysieke zwakte, gepaard met andere aandoeningen, en kan aanleiding geven tot een langduriger herstel in vergelijking met meer valide personen.

      04 Bekkenfractuur

      Breuken van het bekken dienen onderscheiden te worden in breuken van de bekkenring en breuken van het acetabulum (de kom van de heup). Bij jongere personen treden deze breuken op bij hoog energetisch trauma en gaan frequent gepaard met andere, soms levensbedreigende, letsels (zoals ernstige inwendige bloedingen, zenuw of bloedvat letsels, urologosiche of darm letsels...). 

      Bij oudere personen kunnen dergelijke letsels optreden bij een vrij simpele val, dit vanwege de broosheid van de botten door botontkalking.

      Bij bekkenfrakturen geven letsels van de bekkenring risico op instabiliteit. Frakturen van het acetabulum (kop van de heup) geven risico op gewrichtspijn en secundair evolutie naar artrose (slijtage).

      De behandeling kan conservatief zijn bij onverplaatste en stabiele frakturen, operatief bij verplaatste en onstabiele frakturen.

      Aangezien de grote verschillen in type en ernst van bekkenbreuken dient iedere casus specifiek benaderd te worden en zal de chirurg alle voor en nadelen van een bepaalde behandeling en de mogelijke risico’s hieraan verbonden met zijn patient bespreken.   

      Deze breuken kunnen naar diagnose en behandeling zeer complex zijn en vergen expertise op dit vlak.  Dr Ronald Driesen behandelt bekkenbreuken sedert 1995 en volgde hiervoor een bijkomende opleiding in het Harbourview Medical Center in Seattle, VSA.  Dr Ben Molenaers heeft zich eveneens toegelegd op de traumatologische letsels van het bekken en deed hiervoor een stage in Sunnybrook Health Sciences Toronto, Canada.